家长免责声明？

本人/班级（学生姓名/班级名称）于（时间）申请（学生要做的什么事），特做如下说明：

（姓名/单位名称）及家长（姓名）对此事认知清楚，今后由（学生要做的什么事）引起的纠纷和造成的一切后果，其责任概由（学生姓名/班级名称）及家长（姓名）承担，与学校及班主任老师无关。特此声明！

家长姓名/单位名称： 身份证号： 联系电话：

声明人/单位：（个人签名要手写，单位要盖章）身份证号： 联系电话：

日期：

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