“东方之星”号客轮翻沉事件调查报告 2015年6月1日21时约32分，重庆东方轮船公司所属“东方之星”号客轮由南京开往重庆，当航行至湖北省荆州市监利县长江大马洲水道(长江中游航道里程300.8千米处)时翻沉，造成442人死亡(事发时船上共有454人，经各方全力搜救，12人生还，442具遇难者遗体全部找到)。 三、客轮翻沉事件原因和相关情况 经调查认定，“东方之星”轮翻沉事件是一起由突发罕见的强对流天气(飑线伴有下击暴流)带来的强风暴雨袭击导致的特别重大灾难性事件。“东方之 星”轮航行至长江中游大马洲水道时突遇飑线天气系统，该系统伴有下击暴流、短时强降雨等局地性、突发性强对流天气。受下击暴流袭击，风雨强度陡增，瞬时极大风力达12-13级，1小时降雨量达94.4毫米。船长虽采取了稳船抗风措施，但在强风暴雨作用下，船舶持续后退，船舶处于失控状态，船艏向右下风偏转，风舷角和风压倾侧力矩逐步增大(船舶最大风压倾侧力矩达到船舶极限抗风能力的2倍以上)，船舶倾斜进水并在一分多钟内倾覆。 四、调查中检查出的日常管理问题 调查组在对事件从严、延伸调查中，也检查出相关企业、行业管理部门、地方党委政府及有关部门在日常管理和监督检查中存在以下主要问题： 一是重庆东方轮船公司管理制度不健全、 二是重庆市有关管理部门及 地方党委政府监督管理不到位。 三是交通运输部长江航务管理局和长江海事局及下属海事机构对长江干线航运安全监管执法不到位。 五、对有关人员及单位的处理建议 此次事件造成重大人员伤亡，社会影响大。考虑到进一步深入调查中发现企业、行业管理部门和地方党委政府及其相关部门日常管理中存在一些问题，提出了对有关人员和单位的处理建议： 1.刘先禄，重庆东方轮船公司“东方之星”轮当班大副。在驾驶船舶航行过程中，对极端恶劣天气及其风险认知不足，紧急状态下应对不力。鉴于其已在事件中死亡，建议免予追究责任。 2.张顺文，重庆东方轮船公司“东方之星”轮船长。对天气情况重视不够，在进入驾驶室接手船舶指挥后，对极端恶劣天气及其风险认知不足，未能及早察觉船舶后退态势，在船舶失控倾覆过程中，未向外发出求救信息并向全船发出警报，紧急状态下应对不力。根据《中华人民共和国船员条例》第二十四条“船长在保障水上人身安全与财产安全、船舶保安、防治船舶污染水域方面，具有独立决定权，并负有最终责任”的规定，建议给予吊销船长适任证书、解除劳动合同处分。由司法机关对其是否涉嫌犯罪进一步调查。 3.覃玉平，中共党员，重庆东方轮船公司安全技术部副主任兼体系办主任。未认真贯彻落实《重庆市水上交通管理监控系统使用管理规定》，未建立GPS管理制度及配备专职监控人员，监控平台形同虚设。对上述问题负有主要领导责任，建议给予党内严重警告、撤职处分。 4.胡明安，中共党员，重庆东方轮船公司劳动人事部主任，负责公司人员培训考核工作。未严格执行人员培训考试考核有关规定和标准，监督检查不到位，未及时发现培训记录代签、考试代答等问题。对上述问题负有主要领导责任，建议给予党内严重警告、撤职处分。 5.陈元建，中共党员，重庆东方轮船公司运输部经理。未认真开展安全检查，未发现客轮床铺长期不固定、机舱门未按规定设置风雨密关闭装置、在组织开展的培训考试中船员存在记录代签、考试代答等问题。对上述问题负有主要领导责任，建议给予党内严重警告、撤职处分。 6.郭兆安，中共党员，重庆东方轮船公司修造船厂厂长。在变更“东方之星”轮压载舱和调载舱时，未执行船舶维修改造有关规定，违规聘请不具备特种作业资质的人员对船舶进行改造施工。对上述问题负有主要领导责任，建议给予留党察看一年、撤职处分。 7.姜毅，中共党员，重庆东方轮船公司总船长兼安全技术部主任。没有认真履行工作职责，未发现公司培训考核弄虚作假、客轮床铺长期不固定、违规擅自变更“东方之星”轮压载舱和调载舱、机舱门未按规定设置风雨密关闭装置等问题。对上述问题负有主要领导责任，建议给予留党察看一年、撤职处分，吊销船长适任证书。 8.胡红伟，重庆东方轮船公司党委委员兼工会主席，2008年至今分管运输部，2014年9月增加分管安全技术部。作为分管运输部、安全技术部 的公司领导，对安全检查、隐患排查等工作督促检查不力，对培训考核弄虚作假、未执行GPS管理规定等问题失察。对上述问题负有主要领导责任，建议给予撤销 党内职务处分，并由有关部门按照规定和程序免去工会主席职务。 9.姜曌，重庆东方轮船公司总经理兼党委书记。未认真履行安全生产第一 责任人职责，对安全生产工作不重视，对公司存在违规擅自变更“东方之星” 轮压载舱和调载舱、机舱门等相关设施未按规定设置风雨密关闭装置、客轮床铺长期不固定、培训考核弄虚作假、隐患排查整治不力等问题失察。对上述问题负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务、撤职处分。 10.秦萍，中共党员，岳阳海事局船舶交通管理中心值班长。未按规定对旅游客船实施动态跟踪监控；未实时掌握船舶动态，“东方之星”轮失联以后，未及时采取有效措施核实船舶状态。对上述问题负有直接责任，建议给予留党察看一年、开除处分。 11.李长涌，中共党员，岳阳海事局指挥中心主任。未认真落实旅游客船动态跟踪监控有关规定，对值班员履行旅游客船动态跟踪监控职责督促不力。对上述问题负有主要领导责任，建议给予党内严重警告、撤职处分。 12.杜国平，岳阳海事局党委委员、副局长，分管指挥中心。对指挥中心履行旅游客船动态跟踪监控职责督促检查不到位，对指挥中心工作人员未认真落实旅游客船动态跟踪监控的问题失察。对上述问题负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、降级处分。 13.万毅，中共党员，万州海事处龙宝执法大队监督员，负责对辖区船舶安全检查等工作。作为船舶安全检查监督员，对“东方之星”轮安全检查不细致、不全面，未发现该客轮床铺长期不固定、机舱门等相关设施未按规定设置风雨密关闭装置、违规擅自变更客轮压载舱和调载舱等问题。对上述问题负有直接责任，建议给予记大过处分。 14.付翔，中共党员，万州海事处海事监管科工作人员。2012年1月至2015年5月任万州海事处龙宝执法 大队副队长，负责辖区船舶安全检查等工作。任龙宝执法大队副队长期间，对监督员船舶安全检查工作管理监督不力，未发现“东方之星”轮床铺长期不固定、机舱门等相关设施未按规定设置风雨密关闭装置、违规擅自变更客轮压载舱和调载舱等问题。对上述问题负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、降级处分。 15.冯国勇，中共 党员，万州海事处新田海巡执法大队副队长。2012年1月至2015年5月任万州海事处海事执法科副科长，协助科长分管船舶 安全检查、航运公司管理等工作。任海事执法科副科长期间，对船舶安全检查工作督促指导不力，未发现“东方之星”轮床铺长期不固定、机舱门等相关设施未按规 定设置风雨密关闭装置、违规擅自变更客轮压载舱和调载舱等问题；对重庆东方轮船公司日常监管不到位，未发现该公司存在的安全管理制度不健全、GPS监控系 统形同虚设、培训考核弄虚作假等问题。对上述问题负有主要领导责任，建议给予党内严重警告、撤职处分。 16.周全，中共党员，重庆巫 山海事处综合办公室副主任。2013年1月至2015年5月任万州海事处海事执法科副科长，主持工作。主持海事执 法科工作期间，对安全检查监督员管理监督不力，对“东方之星”轮床铺长期不固定、机舱门等相关设施未按规定设置风雨密关闭装置、违规擅自变更“东方之星”轮压载舱和调载舱等问题失察；对重庆东方轮船公司日常监管工作不到位，未发现该公司存在的安全管理制度不健全、GPS监控系统形同虚设、培训考核弄虚作假 等问题失察。对上述问题负有主要领导责任，建议给予党内严重警告、撤职处分。 17.廖小奇，万州海事处党委委员、副处长，分管海事执 法科。对海事执法科履行对辖区内航运企业日常监管和安全检查职责监督管理不力，对海事执法科未发现重庆东方轮船公司存在的安全管理制度不健全、GPS监控系统形同虚设、培训考核弄虚作假等问题失察；对“东方之星”轮床铺长期不固定、机舱门等 相关设施未按规定设置风雨密关闭装置、违规擅自变更客轮压载舱和调载舱等问题失察。对上述问题负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、降级处分。 18.管大志，重庆朝天门海事处党委书记、处长，2009年11月至2015年1月任重庆万州海事处处长。任万州海事处处长期间，对辖区内航运 企业安全管理体系日常安全监管、船舶安全检查工作管理监督不力，对重庆东方轮船公司存在的安全管理制度不健全、GPS监控系统形同虚设、培训考核弄虚作假 等问题失察；对“东方之星”轮床铺长期不固定、机舱门等相关设施未按规定设置风雨密关闭装置等问题失察。对上述问题负有重要领导责任，建议给予记大过处分。 19.贺尔军，中共党员，重庆海事局船舶监督处处长。对辖区内航运企业安全管理体系日常监管和船舶安全检查工作监督指导不到位，未有效督促万州 海事处对“东方之星”轮开展安全检查和隐患排查治理工作。2013年12月作为重庆东方轮船公司安全管理体系年度审核组组长，对该公司安全管理体系运行情况审核把关不严，未能发现公司最高管理层分管安全管理负责人不具备相应从业资质、GPS监控系统形同虚设、培训考核弄虚作假等问题。对上述问题负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、降级处分。 20.李禄文，重庆海事局副巡视员。2005年8月至2015年3月任重庆海事局党委委 员、副局长，分管船舶监督处。分管船舶监督处期间，对船舶监督处管理和监督不到位，对该处未督促重庆东方轮船公司落实安全管理体系不力的问题失察。对万州海事处履行船舶安全检查和隐患排查治理职责指导督促不到位，对万州海事处未严格按照有关规定对“东方之星”轮开展安全检查和隐患排查治理工作的问题失察。对上述问题负有重要领导责任，建议给予记大过处分。 21.邱健华，重庆海事局党委书记、局长。对辖区内航运企业安全管理体系运行和船舶安全检查、隐患排查治理工作指导督促不到位，对分管副局长和船舶监督处及万州海事处未认真履行职责的问题失察。对上述问题负有重要领导责任，建议给予记过处分。 22.黄钢，中共党员，长江海事局指挥中心副主任，分管安全预警、现代监控(VTS、AIS)等工作。对岳阳海事局贯彻落实有关过境旅游客船动态跟踪监控的要求监督指导不力，对岳阳海事局指挥中心未认真履行职责的问题失察。对上述问题负有主要领导责任，建议给予党内严重警告、撤职处分。 23.谢西洲，中共党员，长江海事局船舶监督处处长。在对重庆东方轮船公司安全管理体系年度审核中把关不严，未能发现公司最高管理层分管安全管理负责人不具备相应从业资质的问题；组织开展船舶安全检查工作不到位，对重庆海事局、万州海事处船舶安全检查和隐患排查治理不力的问题失察。对上述问题负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、降级处分。 24.桓兆平，长江海事局党委委员、副局长，分管船舶监督处。对下属海事机构开展航运公司及船舶日常安全监管执法监察指导不力，对分管处室及有关人员未认真履行职责的问题失察。对上述问题负有重要领导责任，建议给予记大过处分。 25.王茹军，长江海事局党委书记、局长。贯彻落实国家有关安全生产法律法规不到位，对分管领导及有关部门未认真履行日常管理、监督职责的问题失察。对上述问题负有重要领导责任，建议给予记过处分。 26.谢勇，中共党员，长江航务管理局运输管理处副调研员。在办理重庆东方轮船公司《水路运输许可证》换证审核工作中把关不严，未能发现公司最高管理层分管安全管理负责人不具备相应从业资质的问题。对上述问题负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、降级处分。 27.甘明玉，长江航务管理局运输管理处党支部书记、处长。未建立健全换证审查工作制度，对重庆东方轮船公司换发《水路运输许可证》审查把关不严，未能发现公司最高管理层分管安全管理负责人不具备相应从业资质的问题。对上述问题负有重要领导责任，建议给予记大过处分。 28.朱汝明，长江航务管理局党委委员、副局长，分管运输管理处。对运输管理处办理航运企业运政业务管理不到位，未督促分管处室建立健全《水路运输许可证》换证审查工作制度，对该处未能发现公司最高管理层分管安全管理负责人不具备相应从业资质的问题失察。对上述问题负有重要领导责任，建议给予记过处分。 29.王学文，重庆市万州区港口航务管理局船检科助理工程师，验船师。作为验船师，多次对“东方之星”轮进行年度检验，工作不认真细致，未发现 “东方之星”轮机舱门等相关设施不按规定设置风雨密关闭装置，也未能发现重庆东方轮船公司违规擅自变更压载舱和调载舱等问题。对上述问题负有直接责任，建议按照《事业单位工作人员处分暂行规定》给予降低岗位等级处分，吊销验船师资质。 30.马兵，重庆市万州区港口航务管理局船检科工程 师，验船师。作为验船师，多次对“东方之星”轮进行年度检验，工作不细致、不深入，未发现“东方之星”轮机舱门等相关设施不按规定设置风雨密关闭装置和重庆东方轮船公司违规擅自移除“东方之星”轮固定压载物的问题。对上述问题负有直接责任，建议按照《事业单位工作人员处分暂行规定》给予降低岗位等级处分，吊销验船师资质。 31.况大坤，中共党员，重庆市万州区港口航务管理 局船舶检验科科长。对本科室验船师现场检验缺乏有效监督管理，审核把关不严，对验船师检验“东方之星”轮时，未能发现机舱门等相关设施不按规定设置风雨密关闭装置、违规擅自变更压载舱和调载舱等问题失察。对上述问题负有主要领导责任，建议给予党内严重警告，并按照《事业单位工作人员处分暂行规定》给予撤职处分。 32.陈定科，中共党员，重庆市万州区港口航务管理局运输管理 科科长。对科室人员日常监督管理不力，审查重庆东方轮船公司《水路运输许可证》把关不严，未能发现公司最高管理层分管安全管理负责人不具备相应从业资质、公司安全管理制度不健全等问题。对上述问题负有主要领导责任，建议给予党内严重警告，并按照《事业单位工作人员处分暂行规定》给予撤职处分。 33.刘袁，重庆市万州区港口航务管理局党委委员、副局长，先后分管运输 管理科、船舶检验科。对运政管理和船舶检验工作管理不到位，对运输管理 科审查重庆东方轮船公司《水路运输许可证》把关不严；对船舶检验科检验“东方之星”轮时，未能发现机舱门等相关设施不按规定设置风雨密关闭装置等问题失察。对上述问题负有重要领导责任，建议给予党内严重警告，并按照《事业单位工作人员处分暂行规定》给予降低岗位等级处分。 34.蒋明， 重庆市万州区港口航务管理局党委书记、局长。对船检和运政管理工作指导、管理、监督不到位，对分管副局长及有关科室履行船舶检验、日常监督检查职责不力的问题失察。对上述问题负有重要领导责任，建议给予党内严重警告，并按照《事业单位工作人员处分暂行规定》给予降低岗位等级处分。 35.黄昌顿，中共党员，重庆市港口航务管理局运输管理处副处长，2013年4月至2014年1月主持运输管理处工作。主持工作期间，对重庆东 方轮船公司《水路运输许可证》审查把关不严，未能发现公司最高管理层分管安全管理负责人不具备相应从业资质、公司安全管理制度不健全等问题失察。对上述问题负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、降级处分。 36.谷磊，中共党员，重庆市港口航务管理局船舶检验处处长。未按要求开展定 期的工作质量评审，对万州船检局工作指导、管理不到位，对万州船检 局检验“东方之星”轮时未发现机舱门等相关设施不按规定设置风雨密关闭装置等问题失察。对上述问题负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、降级处分。 37.张虞骏，重庆市港口航务管理局党委委员、副局长，分管船舶运输管理处。对船舶运输管理处工作管理和监督不到位，对万州区港口航务管理局运政工作指导和督促不到位，对运输管理处和万州区港口航务管理局在审核重庆东方轮船公司《水路运输许可证》中把关不严，未能发现公司最高管理层分管安全管理负责人不具备相应从业资质、公司安全管理制度不健全等问题失察。对上述问题负有重要领导责任，建议给予记大过处分。 38.汪伯涛，重庆市港口航务管理局党委副书记、局长。对重庆市港口航务管理局所属处室指导、管理不到位，对万州区港口航务管理局运政和船检工作督促、检查不到位，对分管副局长和相关部门未认真履行职责的问题失察。对上述问题负有重要领导责任，建议给予记大过处分。 39.邬德高，中共党员，重庆市万州区国资委发展与安全科科长。未认真开展对重庆东方轮船公司安全监督检查，对该公司存在的培训考核弄虚作假、安全管理制度不健全等问题督促检查不到位。对上述问题负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、降级处分。 40.付英权，重庆市万州区国资委党委委员、副主任，2015年2月至今分管安全生产工作。督促指导发展与安全科履行监督检查企业贯彻落实安全生产规定职责不到位，对分管科室有关人员未认真履行职责的问题失察。对上述问题负有重要领导责任，建议给予记大过处分。 41.范红林，重庆市万州区国资委党委书记、主任。贯彻落实国家有关安全生产法律法规不到位，对分管领导和有关科室未认真履行职责的问题失察。对上述问题负有重要领导责任，建议给予记大过处分。 42.杨晓峰，重庆市万州区交通委员会党委书记、主任。对万州区港口航务管理局工作指导和监督不到位，对万州区港口航务管理局履行运政管理、监督检查职责不力的问题失察。对上述问题负有重要领导责任，建议给予记大过处分。 43.赵光平，重庆市万州区政府党组成员、副区长，分管交通、安全生产等工作。对万州区交通、安全生产相关部门的督促检查不到位，对相关部门在重庆东方轮船公司运政管理、监督检查方面存在的问题失察。对上述问题负有重要领导责任，建议给予记大过处分。 44.白文农，重庆市万州区委副书记，区政府党组书记、区长。贯彻落实国家有关安全生产法律法规不到位，对分管领导及有关部门未认真履行日常管理、监督职责的问题失察。对上述问题负有重要领导责任，建议给予记过处分。 45.王显刚，重庆市委常委、万州区委书记。贯彻落实党的安全生产方针、政策不到位，对万州区政府及有关部门未认真履行日常管理、监督职责的问题失察。对上述问题负有重要领导责任，建议给予党内警告处分。 责成重庆市人民政府按照有关规定对重庆东方轮船公司进行停业整顿，并落实对该公司姜毅、郭兆安、陈元建、胡明安、覃玉平等5人的撤职处分；由交通运输部按照有关规定落实对张顺文、姜毅吊销船长适任证书，对马兵、王学文吊销验船师资质的处分。 国务院“东方之星”号客轮翻沉事件调查组
